2013年，我省六部委联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，标志着我省城乡居民大病保险工作正式启动。南通、镇江、常州等地以政府主导、商业保险机构承办的方式相继开展了试点工作。据测算，商业保险参与大病保险运作后，运作和管理成本大约是行政部门成立专门组织的三分之一左右，特别是经办人员由保险公司承担全部或部分工资和补助，每年减轻政府数百万元行政支出。

但从几个市的试点情况来看，对医疗行为的有效监控手段仍然非常缺乏。由于我国医卫体制改革还未到位，医疗机构逐利性仍未消除。诱导需求、过度医疗等行为还普遍存在。快速上涨的医疗费用，加大了商业保险承办大病保险的经营风险。如何加强对医疗行为的监管，控制不断上涨的医疗费用，是大病保险试点持续健康发展的关键因素。目前，商业保险还不能有效监控医疗行为、控制医疗费用不合理上涨。经调研总结，主要有以下几点原因：（1）支付方式不合理。我省大病保险试点采用的支付方式是以服务项目付费的后付制。在这种支付方式下，医疗服务机构不需要承担治疗疾病的成本风险，参保者也没有主动要求医疗机构控制医疗费用的动力。后付制容易产生供者诱导需求现象，导致医疗服务机构提供过度检查、过度用药。这造成了医疗费用的过快和不合理增长，加重了参保人和健康保险基金的负担；（2）商业保险覆盖率低、市场规模小，力量薄弱，在与医疗机构的博弈中处于弱势地位，不能有力监管医疗机构和医疗行为。

为此，提出加强对大病保险监管的对策建议：

在准入环节：政府严格规定商业保险公司的资质、社会民众信任度、管理水平、赔付能力，透明竞标的程序，杜绝不理性价格竞争，切实选择综合实力好的保险公司参与到大病保险中来。

在运行环节：（1）加强社会监督。政府机构应该将与保险机构的合作协议向社会公开，将竞标价格、基金筹集、起付线、报销比例、保险公司利润水平、基金结余等内容接受社会公众监督，同时政府机构和保险行业监督协会等部门要加强对商业保险行为的管理，出现违规现象要认真查处。（2）加强对医疗行为的监管。以目前的商业保险地位和实力，仅依靠保险公司一方很难对医疗机构的行为进行规范和约束。而且，规范医疗行为、有效控费，不仅仅关系到保险公司，而且关系到基金使用安全和全体参保人切实利益的。因此医疗保险管理部门和卫生行政部门，应给予保险公司以权限或建立定期沟通汇报机制，通过三方力量共同规范医疗机构医疗行为，控制不合理医疗费用。（3）适时推出大病医保预付费后结算方式，在充分调研各种大病医疗基本项目、平均费用需求的基础上，分别制定标准控制总费用，避免不合理费用和过度医疗。

在大病保险实践过程中，应逐步完善政府监管为主体，社会公众、媒体主动监督的全方位监管体系，让大病保险在阳光下运行。

                                   刘海斌